La Cardiología Intervencionista es una subespecialidad dentro de la Cardiología que se encarga del diagnóstico y tratamiento endovascular de las enfermedades del corazón. Hace 40 años, el Dr. Gruentzig realizó la primera angioplastia coronaria dando lugar al inicio de la especialidad que posteriormente, a lo largo de estos años, ha sufrido una revolución tecnológica sin precedentes.
La angiografía coronaria invasiva, comúnmente llamada “cateterismo cardiaco”, ha sido considerada durante años, y hasta la actualidad, como la técnica de elección o gold estandar para la valoración de la enfermedad de las arterias coronaria. Sin embargo, la imagen que proporciona no es más que el luminograma que resulta de inyectar, a través de unos catéteres (tubos de 2-3 mm de diámetro), una sustancia radiopaca (contrastes yodados) en el árbol vascular, por lo que no aporta información directa del estado en que se encuentra la pared de estas arterias.
Habitualmente, cuando existe una obstrucción mayor al 50-70% de la luz arterial, en función de la localización y durante el mismo procedimiento, está indicado el tratamiento de estas lesiones. Se realiza entonces la angioplastia coronaria mediante el implante de stent (prótesis habitualmente metálica, también denominada comúnmente “muelle”), balón, etc. Que consigue la apertura de la arteria y se restablece el flujo coronario (Ver Figura 1).
Angioplastia coronaria sobre arteria coronaria derecha y descendente anterior. A) Angiografía de arteria coronaria derecha que muestra lesión severa a nivel medio (flecha negra). B) Implante de stent bioabsorbible en zona de lesión (flecha negra). C) Resultado final tras implante de stent bioabsorbible. D) Angiografía de arteria descendente anterior que muestra lesión severa a nivel medio (flecha amarilla). E) Implante de stent bioabsorbible en zona de lesión (flecha amarilla). F) Resultado final tras implante de stent bioabsorbible.
En los últimos 25 años, parte de este desarrollo tecnológico, ha ido focalizado en la evaluación de estas lesiones mediante técnicas de imagen intracoronario. La primera de estas técnicas de imagen intracoronario en ver la luz fue la ecografía intracoronaria (EIC o IVUS). Su fundamento se basa, al igual que las ecografías, en un transductor que emite un haz de ultrasonidos, los recibe y posteriormente son procesados en escala de grises para la obtención de imágenes de la pared arterial con una resolución de 100 µm. El transductor puede estar compuesto por un único cristal piezoeléctrico, que rota sobre su propio eje a una frecuencia de 45 MHz (sistema mecánico) o por múltiples cristales de pequeño tamaño y con disposición circunferencial, que se activan de forma secuencial a una frecuencia de 20 MHz (sistema electrónico). Básicamente usa los mismos principios que la ecografía general pero utilizando frecuencia de ultrasonidos más altas (20-40 MHz en lugar de 3-5 MHz).
La imagen de ultrasonidos permite evaluar las diferentes capas que forman la arteria (íntima, media y adventicia) y su patología (Figura 2).
Imágenes ilustrativas de Ecografía intracoronaria o IVUS. A) Arteria coronaria sana visualizada mediante EIC, la flecha blanca señala la capa íntima. B) Placa aterosclerótica lipídica-calcificada severa. C) Placa de composición fibrolipídica blanda. D) Stent con mala posición de patas o struts (flechas amarillas) a la pared del vaso. E y F) Placa lipídica valorada mediante histología virtual.
La EIC nos permite detectar enfermedad vascular mucho antes que con la angiografía convencional. La composición de las lesiones detectadas determinará su ecogenicidad, que será baja (gris oscuro) en placas con mucho contenido lipídico y células inflamatorias; y altas (gris claro/blanquecinas) en aquellas de composición fibrótica, con abundante contenido colágeno y calcificadas. A su vez, permite evaluar el remodelado arterial.
Por otra parte permite evaluar lesiones intermedias angiográficas (en las que no queda muy claro si debemos implantar un stent o no), midiendo el área luminal mínima (habitualmente necesitan tratamiento aquellas <4 mm2 en arterias descendente anterior, circunfleja o coronaria derecha y <6mm2 en el tronco común izquierdo).
Finalmente, es de gran utilidad para evaluar el resultado y la ausencia de complicaciones tras realizar angioplastia coronaria (implante de stent, etc). Esta utilidad es máxima en lesiones muy complejas como son aquellas en bifurcaciones y localizadas en el tronco coronario izquierdo, de hecho, su uso ha demostrado disminuir la mortalidad en estos pacientes.
La segunda técnica de imagen se denomina Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Es una técnica de imagen más avanzada, de alta resolución y actualmente en expansión. Esta técnica de imagen, se basa en un haz de luz cercano al infrarrojo que genera imágenes casi histológicas de la pared de la arteria (10 µm) en tiempo real, unas 10 veces superior a las de EIC. En otras palabras, esta tecnología nos proporciona una imagen microscópica de las arterias coronarias in vivo. Al igual que la EIC, la OCT permite detectar además del vaso normal, la enfermedad vascular mucho más precozmente que la angiografía coronaria. Permite la evaluación de las lesiones coronarias con mucho más detalle, pudiendo visualizar composición de las placas (lipídicas, fibróticas y/o calcificadas), la presencia de células inflamatorias o neovasos, la integridad de la capa íntima, la presencia de trombo, etc. Asimismo, tanto previamente al implante de un stent (permite seleccionar el tipo, diámetro, longitud) como tras su implante (aposición a la pared del vaso, buena expansión, cobertura completa de la lesión, ausencia de complicaciones…), la utilidad de esta técnica de imagen ha sido confirmada por diferentes ensayos clínicos, de hecho en las guías Europeas y Americanas de Revascularización lo recomiendan con un nivel de evidencia IIa para EIC y OCT respectivamente (ver Figura 3 y video 1).
Imágenes ilustrativas de Ecografía Intravascular y Tomografía de Coherencia Óptica. A y D) Corresponden a la misma arteria sana valorada mediante EIC u OCT (línea blanca delimita las 3 capas arteriales: íntima, media y adventicia). B) Stent metálico recién implantado con patas o struts (flechas blancas) bien aposicionados en la pared arterial. C) Reconstrucción 3D de placa erosionada con trombo adherido (flecha blanca). E) Placa calcificada (flechas blancas señalan los cristales de calcio de menor intensidad). F) Disección arterial coronaria (flechas blancas indican la capa intima-media que se ha separado de la media-adventicia). *Artefacto de la guía coronaria.
A pesar de todos las ventajas referidas, las técnicas de imagen intracoronario tienen un sobrecoste económico (600-1000€ por procedimiento), en tiempo de procedimiento, utilización de contraste, y riesgos de yatrogenia (daño en la salud, causado o provocado por un acto médico involuntario) con la manipulación del material, por lo que no deberían utilizarse de forma rutinaria sino reservarse para aquellos casos que realmente lo requieran. Además, la disponibilidad de éstas en los Laboratorios de Hemodinámica es muy variable a nivel mundial. Es muy importante recordar que los recursos son limitados y es nuestro deber gestionarlos con sabiduría.
